別記第１号様式

技　術　指　導　依　頼　書

                                                  　　　　令和　　年　　月　　日

北海道立総合研究機構理事長　様

依頼者	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の職氏名）
印※１
電話番号　　　　－　　　　　－	
振込依頼書（請求書）の送付先
（上記と異なる場合）	住所

氏名
	
※１　過去に使用料又は手数料の収入契約を締結・履行したことがない方が、手数料を後納しようとする場合には、押印（法人にあっては代表者印等）と確認書類が必要な場合がありますので、担当者にお問い合わせください。

　次のとおり、技術指導を依頼します。また、地方独立行政法人北海道立総合研究機構技術指導実施要領（以下「技術指導要領」という。）第７、第８の規定に同意いたします。

依頼項目		
具体的な依頼内容

職員の旅行が必要な場合は、希望日及び実施場所も記載してください。		
依頼する機関名	　１．わからない
　２．決まっている（機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
    　　　　 　　 （対応者の職・氏名※２            　　　　　　　　   ）	
連絡先	住所

電話番号（ファックス番号）

メールアドレス	
　※２　技術指導に対応する道総研職員が、あらかじめ決まっている場合に記載してください。