別記第１号様式

講 師 等 派 遣・執 筆 依 頼 書

                                                  　　　　　　令和　　年　　月　　日

北海道立総合研究機構理事長　様

依頼者	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の職氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印※１
電話番号　　　　－　　　　　－	
振込依頼書（請求書）の送付先
（上記と異なる場合）	住所

氏名
	
※１ 過去に使用料又は手数料の収入契約を締結・履行したことがない方が、手数料を後納しようとする場合には、押印（法人にあっては代表者印等）と確認書類が必要な場合がありますので、担当者にお問い合わせください。

　次のとおり、講師等派遣・依頼執筆を依頼します。

種　　類
（該当する番号に○をつける）	　１．委員、アドバイザー、講師等の就任
　２．発表会・講演会における発表
　３．刊行物、ホームページ等への原稿掲載	
依頼項目	　	
具体的な依頼内容
職員の旅行が必要な場合は、希望日及び実施場所も記載して下さい	　	
依頼する機関名	　１．わからない
　２．決まっている（機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
    　　　　  　　（対応者の職・氏名　※２　　　　　　　　　　　　   ）	
連絡先	住所
電話番号（ファックス番号）
メールアドレス	
　※２　対応する道総研職員が、あらかじめ決まっている場合に記載してください。