（　様　式　⑦　）

令和　　年　　月　　日

　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　上川農業試験場長　様

住　　所　　　　　　　　　　　
機 関 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印　　

　　　病害虫標本の提供依頼について

　病害虫標本について、下記のとおり提供くださいますようお願いいたします。

記

１．標本の名称（学名）
２．標本の数量
３．提供希望時期
４．標本の利用期間
５．標本の送り先
６．標本の利用場所
７．標本の利用目的など
８．その他

（　様　式　⑨　）

病　害　虫　標　本　受　領　書

令和　　年　　月　　日

　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　上川農業試験場長　様

住　　所　　　　　　　　　　　
機 関 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印　　

　送付いただきました下記の病害虫標本を受領いたしましたので、報告いたします。
　なお、受領いたしました病害虫標本については、依頼書に記された目的以外に使用しないこと、また、許可無く依頼書に記された内容の変更や第三者への譲渡はしないことを誓約いたします。

記

１．標本の名称（学名）
２．標本の数量
３．特記事項・・その他担当者が必要と考えられる事項を追加記入する。
（公表時の報告や閉鎖系のみでの使用など）