別記第１号様式
研修等申込書

地方独立行政法人北海道立総合研究機構理事長　様
令和　　年　　月　　日
申込機関名	

担当部署：　　　　　　　　　　　担当者：
　ＴＥＬ：　　　－　　　－　　　　ＦＡＸ：　　　－　　　－　　　	
研修等希望者
所　属	　	
	（　　　　　　　学部　　　　　学科・専攻）（学年　　年）	
(ふりがな)
研修等希望者
氏　名	

昭和・平成　　年　　月　　日生　（　　歳）	
男・女
	
連絡先	　　　　〒　   －    
住　所　

　　　　　　　　　 　　 　　ＴＥＬ(自宅)　　　　－　　　－　　
                           　　 　(携帯)　　　　－　　　－　　	
希望研修
期　　間	　　　　月　　　日　～　　　月　　　　日	
希望部署	第１希望
	第２希望
	
希望理由	

備　　考