別記様式第１号（第９関係）

植物遺伝資源提供申請書

年　月　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　理事長　　様

住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　印
連絡先（TEL、FAX、Eｰmail）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

北海道立総合研究機構農業試験場植物遺伝資源提供要領第９の規定により次のとおり申請します。
記
１　提供を希望する植物遺伝資源（別添可）
登録番号	植物名	品種・系統名	数量(ｇ、粒、個体)	備考	

					
計　　　　　　　点	
注）登録番号は、特に指定しない場合は、記入不要。
数量は、種子にあっては重量又は粒数を、栄養繁殖体にあっては個体数を原則とする。
備考は、育成者権の権利化の可能性がある育成系統の場合、「育成中」と記載する。

２　使用計画
(1)	用途区分（次の中から該当するものいずれか一つを○で囲むこと、変更は不可）
試験研究・教育・普及展示・地域振興

(2)	目　的（地域振興用途の場合、特に道外において使用するときは、北海道の地域振興との関わりについて具体的に記載すること）

(3)	内　容

(4)	使用期間

		年　月　から　　年　月　まで

(5)	使用場所

(6)	使用者
住　所
機関名 
所　属　　　　　　　　　　　 
職・氏名
連絡先(TEL、FAX、Eｰmail)

(7)	その他（契約に基づき使用する場合、研究課題名、契約期間等を記載すること）

別記様式第２号（第９関係）

同  意  書

   年  月  日付で申請をした植物遺伝資源（以下、遺伝資源と記す）の使用にあたっては、

（１）植物遺伝資源提供申請書に記載した用途区分及び目的以外には使用しません。申請書及び理由書に記載した事項を変更する場合、事前に植物遺伝資源提供申請書等記載事項変更届出書（別記様式第５号）をもって、北海道立総合研究機構（以下、「道総研」という。）の農業試験場長（以下、「場長」という。）の許可を得た上で使用します。また、国外へ持ち出す場合は、事前に場長の許可を得ます。
（２）育成者権、特許権等の知的財産権その他の権利が付帯されている場合、それらの権利が使用者に譲渡されるものではないことを承諾します。
（３）受領した遺伝資源を第三者に譲渡・転売・貸与しません。ここでの「譲渡・転売・貸与」とは、（２）の権利の移動、移転ないし引渡しを含みます。
（４）遺伝資源の使用終了後は、速やかに当該遺伝資源を廃棄します。（地域振興の用に供する目的として提供を受けた当該遺伝資源の使用の過程で新たに増殖された遺伝資源を除く。）
（５）第三者の育成者権、特許権等の知的財産権その他の権利を侵害した場合、使用者又はその所属機関が一切の責任を負います。また、違反行為により、道総研を含む他者に損害をもたらしたときは、使用者又はその所属機関がこれを賠償します。
（６）受領した遺伝資源に起因する事故・損失等に関しては、異議を申し立てません。
（７）本件、遺伝資源は、欠点及び不具合を有している可能性があること、また、特定の使用目的に合致しているとは限らないことを認識し、その利用により、使用者又はその所属機関に損失が生じた場合、道総研の故意又は重大な過失によるものではない限り、道総研には一切の責任を問わず、使用者又はその所属機関の責任で処理をします。
（８）使用期間が終了（地域振興の用の場合にあっては使用開始）次第、使用結果（開始）報告書（別記様式６）を場長宛提出します。また、使用によって得た試験研究の結果を公表する場合は、当該遺伝資源を道総研から受けたことを明記し、公表した論文、資料等を使用結果報告書にて報告します（契約に基づく試験研究用の使用を除く）。なお、論文等により当該遺伝資源のゲノム情報を公表しようとする場合は、事前に場長に通知し、その可否を協議します。
（９）本件、遺伝資源が北海道優良品種又は道総研育成系統である場合、当該遺伝資源を反復親に用いた戻し交配及びきょうだい交配、ならびに変異植物の選抜（組織培養、突然変異、形質転換を含む）で得られた系統は、配付した遺伝資源と同様の制限（同意書の１以降）を受けます。なお、育成者権の権利化の可能性のある育成系統は、本項目に示した交配及び選抜を行いません。また、当該育成系統を許可無く増殖を行いません。
（１０）種子袋およびほ場でのラベル表示などに配慮し、盗難などにより第三者へ流出しないよう管理します。
（１１）本件、遺伝資源の使用により新たな育成者権、特許権等の知的財産権その他の権利を得ようとする場合は、事前に場長に通知して、その取扱いについて協議します。
（１２）関連する法令、条約、制度等によって認められる範囲内で取り扱います。
（１３）本同意書に違反した場合は、直ちに使用を止め、場長の指示により返却又は処分します。
（１４）本同意書に定めのない事項及び本同意書の履行について、疑義が生じた場合は、道総研と協議し、円満に解決を図ります。
（１５）本同意書の準拠法は日本法とし、本同意書に起因し、又は関連する一切の紛争については、札幌地方裁判所を第一審の裁判所とすることとします。

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　　理事長　様

年  月  日
住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
使用者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

別記様式第２－２号（第９関係　優良品種決定調査、地域適応性検定試験又はこれらに準ずる試験、特性検定試験等用）

確　認　書

試験名：　　　　　　　　　　
試験目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

   年  月  日付で受領した品種・系統の使用にあたっては、

供試材料の種子および生産物は、種苗法に基づき取扱に十分注意し、標記の試験及び目的以外で一切使用しないこと、第三者に譲渡しないこと、試験終了後の生産物については種苗として使用しないことなど適切に管理することを確認いたします。
また、育成者権の権利化の可能性のある育成系統については、種苗法に基づく品種登録における未譲渡性に抵触しないよう取扱に十分注意します。

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　　理事長　様

　　　年  月  日
住　所
（機関名）
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
使用者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

別記様式第３号（第９関係）

超過申請理由書

年　月　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　理事長　　様

住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　印
連絡先（TEL、FAX、Eｰmail）

　年　月　日に申請した植物遺伝資源の提供について北海道立総合研究機構農業試験場植物遺伝資源提供要領第９の規定により理由書を提出します。

記

１　第７の限度を超過して提供を希望する植物遺伝資源（別添可）
登録番号	植物名	品種・系統名	数量(ｇ、粒、個体)	備考	

					
計　　　　　　　点	
注）登録番号は、特に指定しない場合は、記入不要。
数量は、種子にあっては重量又は粒数を、栄養繁殖体にあっては個体数を原則とする。
備考は、育成者権の権利化の可能性がある育成系統の場合、「育成中」と記載する。

２　超過申請の理由（超過して希望する数量が必要な理由について、使用計画書等（別添可）により、具体的な算出根拠を示すこと。）

別記様式第４号（第11関係）

受領書

年　月　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　理事長　様

住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　印
連絡先（TEL、FAX、Eｰmail）

植物遺伝資源を次のとおり受領しましたので、北海道立総合研究機構農業試験場植物遺伝資源提供要領第11の規定により報告いたします。
なお、受領しました植物遺伝資源については、同要領第９の２により提出した同意書に記載された事項を遵守することを誓約いたします。

記
受領した植物遺伝資源
登録番号	植物名	品種・系統名	数量(ｇ、粒、個体)	備考	

					
					
計　　　　　　　点	
注）数量は、種子にあっては重量又は粒数を、栄養繁殖体にあっては個体数を原則とする。
備考は、育成者権の権利化の可能性がある育成系統の場合、「育成中」と記載する。

別記様式第４－２号（第11関係　優良品種決定調査、地域適応性検定試験又はこれらに準ずる試験、特性検定試験等の試験用）

受領書

年　月　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　理事長　様

住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　印
連絡先（TEL、FAX、Eｰmail）

植物遺伝資源を次のとおり受領しましたので、北海道立総合研究機構農業試験場植物遺伝資源提供要領第11の規定により報告いたします。
なお、受領しました植物遺伝資源については、同要領第９の４により提出した確認書に記載された事項を遵守することを誓約いたします。

記
受領した植物遺伝資源
植物名	品種・系統名	数量(ｇ、粒、個体)	

			
			
計　　　　　　　点	
注）数量は、種子にあっては重量又は粒数を、栄養繁殖体にあっては個体数を原則とする。

別記様式第５号（第13関係）

植物遺伝資源提供申請書等記載事項変更届出書

年　月　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　理事長　様

住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　印
連絡先（TEL、FAX、Eｰmail）

　年　月　日をもって提出した植物遺伝資源提供申請書（及び理由書）の記載事項を変更したいので、次のとおり届け出ます。

記

１　変更する年月日

２　変更事項

３　変更する理由

別記様式第６号（第14関係）

使用結果（開始）報告書

年　月　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　理事長　様

住　所
機関名
代表者職・氏名　　　　　　印
連絡先（TEL、FAX、Eｰmail）

　　年　　月　　日をもって提供を受けた植物遺伝資源の使用（が終了）※1（を開始）※2したので、次のとおり報告します。

記

１　提供を受けた植物遺伝資源（別添可）
登録番号	植　物　名	品種・系統名	受領年月日	

				
計                            点	

２　使用者
住　所
機関名
所　属
職・氏名
連絡先(TEL、FAX、Eｰmail)

３　使用（使用結果・試験研究）の概要（別紙又は成績書のコピー可）

（４　発表の有無）
(1) 発表学会名(　年　月　日)

(2) 文献名(　巻　号　頁　年)

＊備考：不要の文字（地域振興用途の場合は※１、地域振興用途以外の場合は※２）は、抹消すること。

別記様式第７号（第10関係）

　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　様

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　
理事長　　　　　　　　　　　　　印

　　　　植物遺伝資源の提供について（回答）

　○年○月○日付で申請のありました植物遺伝資源について、下記のとおりお送りいたします。折り返し、同封の受領書を速やかにお送りください。なお、提供した植物遺伝資源は提供申請書の使用計画以外には使用しないでください。
　また、提出いただいた同意書（写し）を同封いたします。

記

　提供する植物遺伝資源（別添可）
登録番号	植物名	品種・系統名	数量(ｇ、粒、個体)	備考	

					
計　　　　　　　点	
注）数量は、種子にあっては重量又は粒数を、栄養繁殖体にあっては個体数を原則とする。
備考は、育成者権の権利化の可能性がある育成系統の場合、「育成中」と記載する。

                                            （○○農業試験場○○部○○グループ）

別記様式第７－２号（第10関係）

　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　様

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　
理事長　　　　　　　　　　　　　印

　　　　植物遺伝資源の提供について（回答）

　○年○月○日付で申請のありました植物遺伝資源について、下記のとおりお送りいたします。折り返し、同封の受領書を速やかにお送りください。なお、提供した植物遺伝資源は提供申請書の使用計画以外には使用しないでください。
　また、提出いただいた同意書（写し）を同封いたします。

記

１　提供する植物遺伝資源（別添可）
登録番号	植物名	品種・系統名	数量(ｇ、粒、個体)	備考	

					
計　　　　　　　点	
注）数量は、種子にあっては重量又は粒数を、栄養繁殖体にあっては個体数を原則とする。
備考は、育成者権の権利化の可能性がある育成系統の場合、「育成中」と記載する。

２提供できない遺伝資源
登録番号	植物名	品種・系統名	提供できない理由等	
	例　イネ	○○○	在庫量不足のため	
		△△△△△	発芽率極不良のため	
				
計                            点	

（○○農業試験場○○部○○グループ）

別記様式第７－３号（第10関係）

　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　様

地方独立行政法人北海道立総合研究機構　
理事長　　　　　　　　　　　　　印

　　　　植物遺伝資源の提供について（回答）

　　年　月　日付で申請のありました植物遺伝資源について、下記の理由等にて提供できませんので、御了解下さいますようお願いいたします。
　また、提出いただいた同意書を同封にて返却いたします。

記

１  提供できない理由等

                                           （○○農業試験場○○部○○グループ）