別記様式１
令和　　　年　　　月　　　日
取材申込書
※下記の内容を満たしている場合は、本様式によらず、E-mail等による申し込みも可能です。
申請者	報道機関名		
	担当者所属・職・氏名		
	電話		
	Ｅ-ｍａｉｌ		
取材目的	

取材内容	● 取材を希望する分野
□エネルギー　　　　□循環資源　　□防災　　□地質資源　　□環境保全
□生物多様性保全　　□その他　　　　　　　　　　　　　	
	● 取材対応を希望する職員の有無
□希望あり　　　　　　　　　　　　　　　　　□希望なし	
	● 取材の項目・概要

	
取材方法	● 取材希望日時
令和　年　月　日（　）　　時　分から　時　分まで	
	● 録音・撮影等の有無
□録音あり　　□写真撮影あり　　□動画撮影あり　　□録音・撮影等なし	
放送・掲載予定日
（決定している場合）	● 媒体
□新　聞　　□雑　誌　　□テレビ　　□その他　　　　　　　
● 名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
● 放送・掲載予定日
□令和　年　月　日（　）名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※（テレビの場合）　時　分から　時　分まで

□未定	
その他特記事項	

申し込み先　　地方独立行政法人　北海道立総合研究機構　産業技術環境研究本部
エネルギー・環境・地質研究所　研究推進室　研究情報Ｇ
電　話　011-747-2420
ＦＡＸ　011-737-9071
Ｅ-mail eeg-koho@ml.hro.or.jp