別紙１
制限付一般競争入札参加資格審査申請書

令和　　年　　月　　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構
              　　理事長　小髙　咲　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　令和８年（2026年）７月８日付け地方独立行政法人北海道立総合研究機構水産研究本部公告第１号で公告された競争入札に参加したいので、関係書類を添えて入札に参加する者に必要な資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、この申請を行った後、北海道又は道総研が行う指名競争入札に関する指名停止された場合など、入札に参加する者に必要な資格を失ったときは、入札参加資格を取り消されても異議はありません。
記
１　入札参加資格の有無　～該当する項目の□を塗りつぶすか「レ」を記載してください。
(1)	 □ 令和８年度に有効な道の競争入札参加のうち物品の購入の資格を有すること。
(2)	 □ 北海道又は道総研が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。
(3)	 □ 暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は道総研が行う競争入札への参加を　　　除外されていないこと。
(4)	 □ 北海道内に本店、支店、営業所等を有する等、当該調達物品に対し迅速な調整・点検     を行う体制が整備されていること。
(5)	 □ 仕様を満たす物品の供給が可能であること。
                                                         　　　　　　　　
２　名簿番号（競争入札参加資格者名簿の登録番号）

３ 本申請に係る連絡先
　　所　属
    担当者氏名
　　電話番号
　　ＦＡＸ

注１　代理申請の場合は委任状を添付してください。
注２　この申請書には、表に申請者の住所・氏名を表書きした封筒（Ａ４用紙1枚を封入できるもの：折りたたみ可）に簡易書留料金分を加えた料金の切手を添え提出してください。
注３　印は法人にあっては代表取締役の印、個人にあたっては代表者の印を押印してください。