令和　　年　　月　　日　

　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　　理事長　　小　髙　　咲　　様

会社名
代表者の職及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
所在地

令和８年１月２９日付け地方独立行政法人北海道立総合研究機構函館水産試験場公告第２号の船舶用燃料（Ａ重油）１リットル当たりの単価契約に係る競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　私は、次のいずれにも該当することを申し出ます。
（１）地方独立行政法人北海道立総合研究機構契約事務取扱規則（以下「取扱規則」という。）第３条に規定する者（未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。）でないこと。
（２）取扱規則第４条の規定により地方独立行政法人北海道立総合研究機構（以下「道総研」という。）の競争入札への参加を排除されている者でないこと。
 (３）令和７年度に有効な北海道の競争入札参加資格のうち燃料類に関する購入の資格を有すること。
（４）北海道及び道総研が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。
（５）暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は道総研が行う競争入札への参加を除外されていないこと。
（６）給油船を有していること。

２　物品購入の資格
　　　令和７年度の競争入札参加資格審査に関するの物品購入の資格者名簿番号。

	

	

	

       
３　添付書類
所有する給油船に係る船籍証明書の写し

４　本申請に係る連絡先

所　　　　　　　属	
担当者名	
電話番号	
ＦＡＸ番号